첩약 건강보험 적용 2단계 시범사업 지침

첩약 건강보험 적용 2단계 시범사업 지침

 2024. 4.

안면신경마비

뇌혈관질환후유증

월경통

G510 벨마비

I69 뇌혈관질환의 후유증

U234 중풍후유증

N944 원발성 월경통

N945 이차성 월경통

N946 상세불명의 월경통

알레르기비염

기능성소화불량

요추추간판탈출증

J30 혈관운동성 및

알레르기성 비염

K30 기능성 소화불량

M51 기타 추간판장애

안면신경마비

뇌혈관질환후유증

월경통

G510 벨마비

I69 뇌혈관질환의 후유증

U234 중풍후유증

N944 원발성 월경통

N945 이차성 월경통

N946 상세불명의 월경통

알레르기비염

기능성소화불량

요추추간판탈출증

J30 혈관운동성 및

알레르기성 비염

K30 기능성 소화불량

M51 기타 추간판장애

사업기간

○ ’24.4월 ~ ’26.12월 (사업성과에 따라 단축 또는 연장 가능)

산정지침

가. 급여기준
1) 시범사업은 한약재를 조제·탕전하여 액상의 형태로 제공되는 “치료용 첩약”을 대상으로 한다.
2) 첩약은 1일/1회 처방할 수 있으며, 하나의 기준처방에 대해 최대 10일분까지 처방할 수 있다. 
3) 대상환자는 연간 두 가지 질환에 한해 시범사업 적용 받을 수 있으며, 대상질환에 따라 시범기관을 다르게 할 수 있다. 
4) 안면신경마비, 월경통, 알레르기 비염, 기능성 소화불량, 요추 추간판탈출증은 주상병, 뇌혈관질환후유증은 제1부상병인 경우에 적용한다. 
5) 한의사 1인당 최대 1일 8건, 월 60건, 연 600건까지 처방이 가능하며, 이 경우 전액본인부담(100분의 100 본인부담) 처방은 해당 건수에 포함되지 않는다.
6) 동일기관에 동일질환으로 재내원한 경우(이하 ‘계속처방’), 처방간격에 관계없이 첩약 행위수가와 한약재비는 요양급여를 적용한다. 다만, 총 투여 기간이 연간 질환별 20일이 초과한 경우에는 요양급여비용 전액을 환자가 부담한다.(100분의 100 본인부담)
7) 첩약 행위수가는 종별 가산 및 소아·공휴·야간 등 각종 가산을 적용하지 아니한다.
8) 대상질환으로 내원하여 시범사업에 동의한 환자에게 치료 목적으로 첩약을 처방하는 경우, 첩약 행위수가 및 한약재비를 비급여로 부담시켜서는 안된다.

나. 첩약 심층변증방제기술료
1) 첩약 처방을 위해 심층변증, 방제, 검사, 복약지도 등을 실시한 경우 산정한다. 
2) 첩약 처방일수 10일당 1회 산정한다. 
3) 첩약 처방 시「한-1 양도락검사」, 「한-2 맥전도검사」, 「한-3 경락기능검사」, 「하-40 변증기술료」는 별도 산정 할 수 없다.

※ (참고) 심층변증방제기술
- 망․문․문․절(望聞問切)을 통해 질병을 파악 하는 사진(四診), 각종 증상들을 유형별로 분별하는 변증 진단, 양도락·맥전도·경락기능 등 검사, 질병 원인 규명, 환자 개인에 맞는 치료방법 선택, 환자의 체질 등에 따라 한약재를 선택, 가감하는 방제기술 행위, 첩약 복용 주의사항, 예후, 부작용 교육상담 등 실시하는 것을 의미한다.

다. 조제·탕전료
1) 한약재 관리, 첩약 조제·탕전, 포장, 복용 안내 등을 실시한 경우 조제·탕전 실시기관에 따라 산정한다.
○ 자체탕전
  - 처방기관의 탕전실에서 한의사 또는 한약사(또는 한약조제약사)가 조제·탕전을 시행한 경우 산정한다.
○ 공동이용탕전
  - 타기관에서 의뢰한 처방전에 따라 한약사가 조제·탕전을 시행한 경우 산정한다.
○ 약국탕전
  - 원외처방전에 따라 (한)약국에서 한약사(또는 한약조제약사)가 조제·탕전을 시행한 경우 산정한다.

2) 조제․탕전료 산정 시「라-6 한방 외래·퇴원환자 조제료」,「제15장 약국 약제비」, 포장재(약포지, 약봉투 등) 및 복약설명서 비용은 별도 산정할 수 없다.

라. 한약재비
1) 질환별 기준처방 상한금액은 V.질환별 기준처방 목록 및 상한금액표에 따라 산정한다.
  - 기준처방 중 ‘공통처방_변증’ 및 ‘공통처방_사상’에 해당하는 기준처방은 시범사업 대상질환에 모두 처방할 수 있으며, 상한금액은 질환에 관계없이 동일하다. (단, ‘공통처방_사상’ 기준처방에 해당하는 ‘마황정천탕’ 및 ‘보폐원탕’은 기능성소화불량 환자에게 처방 불가)
  - 기준처방 중 ‘질환고유처방’에 해당하는 기준처방은 시범사업 대상 질환 각각에 처방할 수 있으며, 상한금액은 질환별로 다르다.
2) 한약재비는 환자의 체질, 상태 등에 따른 한약재 가감을 반영하여 질환별 상한 금액범위 내에서 처방에 따라 실제 사용한 한약재별 구입약가로 산정한다.
  - 한약재별 구입약가는 ‘[별첨6] 한약재 구입약가 적용기준’에 따라  조제·탕전 실시기관의 구입약가로 산정한다. 
3) 첩약에 사용된 한약재비의 합이 질환별 상한금액 이하인 경우는 해당 금액을 산정하고, 상한금액을 초과하는 경우는 상한금액을 한약재비로 산정한다.
4) 한약재 가감은 ‘[별첨5] 한약재 목록표’에 포함된 한약재를 사용한다. 단, 해당 목록표 이외의 한약재를 사용하는 경우에는 해당 비용을 청구하거나 환자에게 비급여로 부담시킬 수 없다.

마. 기타
○ 공동이용탕전이 이루어지는 경우, 처방기관과 조제·탕전기관 간 원활한 협력체계를 유지하여야 하며, 요양급여비용을 상호정산 하여야 한다.
  - 상기 요양급여비용은 첩약 행위수가 중 ‘조제·탕전료-나. 공동이용탕전’ 및 공동이용탕전실의 한약재 구입약가로 정산하여야 한다.
○ 본 지침에서 정하고 있는 사항을 제외하고는 관련된 법령에 따른다. 

첩약 표준 진단체크리스트

가. 목적

○ 첩약 처방 시 표준화된 진단체크리스트 서식을 활용하여 세부 진료내역(환자 상태, 치료계획 등) 제출

나. 제출시기

○ 환자에 대한 심층변증 및 방제기술을 수행하고 첩약 처방이 이루어진 후 입력 및 제출

다. 제출방법

○ 요양기관업무포털(https://biz.hira.or.kr) 접속하여 제출

- 홈 > 시범사업 > 첩약 건강보험 시범사업 > 첩약 표준 진단체크리스트

- ‘체크리스트 신규작성’ 클릭 > 첩약 표준 진단체크리스트 세부 내용 작성 > 임시저장 클릭 > 최종제출 클릭

라. 유의사항

○ 수정 및 제출

- 제출 완료 후 1.2 주민등록번호, 3.1 진료일자는 수정불가하며, 이외 항목은 수정 가능함

- 제출완료 후 주민등록번호 및 진료일자 변경이 필요한 경우 기 작성내역을 삭제 후 재입력해야 함

- 체크리스트 작성 중 임시저장 가능하며, ‘최종제출’을 클릭하여야 제출 완료되며, 요양급여비용 청구 전까지 제출해야 함

 ○ 요양기관 제출정보 삭제가능 기한

- 월~목 진료건: 해당 주 금요일 18시 이전까지 삭제 가능

- 금, 토, 일 진료건: 당일 삭제 가능

※ 단, 해당 월의 말일이 일요일이 아닌 경우, 해당 월 마지막 주는 진료 당일만 삭제 가능

※ 환자주민번호, 진료일자를 제외한 나머지 내용은 수정가능(기한 제한 없음)